国际权威杂志Circulation26日发表了来自美国POINT试验获益和风险的时间进程分析的二次分析结果，再次证实轻型卒中与TIA（短暂性脑缺血发作）氯吡格雷+阿司匹林联合治疗最佳疗程为中国CHANCE方案的21天。

      POINT试验是加州大学旧金山分校S.Claiborne Johnston教授牵头的，在国际多中心开展的随机、双盲临床试验，共纳入发作至随机化时间在12小时内的4,881 例轻型卒中或高危TIA患者。本次POINT试验时间进程分析的结果提示，对于轻型卒中或高危TIA患者，氯吡格雷+阿司匹林联合治疗的主要获益为前21天（HR=0.65, 95% CI:0.50-0.85,p=0.0015），第22-90天主要缺血事件双抗组增加（HR=1.38, 95% CI:0.81-2.35,p=0.24）。

      在卒中抗栓治疗中，因为既可以降低缺血事件的复发，同时又会增加出血的风险，抗血小板治疗一直被形容成一把“双刃剑”，双联抗血小板治疗长期以来一直是卒中抗栓治疗的雷区。通过对既往证据的仔细论证及周密分析，北京天坛医院王拥军教授和加州大学旧金山分校的S.Claiborne Johnston教授各自率领自己的团队，向这个世界性的难题发起挑战——主要包括中国人群的CHANCE试验和主要包括欧美人群的POINT试验。

      王拥军团队自主设计的大型临床试验“CHANCE研究”，采用多中心、随机、双盲对照设计，共纳入114家中心5170例短暂性脑缺血发作和轻型缺血性卒中患者。在患者发病后的24小时内随机分配到氯吡格雷-阿司匹林联合治疗组（氯吡格雷起始剂量300mg，随后75mg/日直至90天，在前21天合并使用阿司匹林75mg/日）和单用阿司匹林治疗组（阿司匹林75mg/日，直至90天）。

      研究结果显示，联用氯吡格雷与阿司匹林，与单用阿司匹林比较，可显著降低短暂性脑缺血发作和轻型缺血性卒中患者90天时卒中发生风险，且不增加出血风险。通过对试验的大数据分析，王拥军团队找到了双抗治疗的“最佳平衡点”：小剂量阿司匹林（75mg）联合氯吡格雷首剂300mg， 短程21天应用。

      CHANCE研究突破了“双抗”治疗禁区。相关研究成果被陆续发表在NEJM杂志，并被2013年国际卒中大会评为“世界医疗十大最新研究进展”之一；美国权威专著《Stroke：Pathophysiology, Diagnosis, and Management (SIXTH EDITION，ELSEVIER)》以及AHA/ASA2014年《缺血性脑血管病二级预防指南》、AHA/ASA2018年《缺血性脑血管病早期管理指南》等各国更新的循证医学指南所采纳，通过改写各国指南和权威专著而改变了国际临床实践。

      随后，王拥军团队再接再厉，在近一步的药物基因组学研究中率先发现CYP2C19基因变异显著影响双抗疗效，这一发现在紧接着的Meta分析中进一步证实。这个发现是卒中精准抗栓的一大突破。这一成果先后发表于JAMA及Circulation等国际主流医学期刊，并被Nature Reviews Neurology评为“2015年世界脑血管病领域五大进展”之一。

      CHANCE研究取得巨大成功，但国际上仍有部分相关领域专家对于氯吡格雷+阿司匹林联合双抗治疗是否适合欧美人群、最佳疗程是多少等抱有疑虑。

      S.Claiborne Johnston教授牵头的POINT试验于2018年5月发表主要结果数据（提前终止），发现与单用阿司匹林相比，90天氯吡格雷+阿司匹林联合治疗降低主要缺血性事件，但同时增加主要出血的风险。

      而通过此次对POINT研究的二次分析，评估氯吡格雷+阿司匹林联合治疗的获益和风险的时间进程,得到双抗治疗的最佳疗程为21天，即在发病以后的前21天使用双抗治疗降低缺血性事件的获益最大，而21天后继续使用双抗治疗则获益将被增加的出血风险抵消——这与中国CHANCE治疗方案相一致。

      POINT试验结果再次证明了中国CHACNE研究治疗方案的正确性，以及CHACNE方案在欧美人群中的普适性，将为临床上更加精准、合理地使用双联抗血小板药物和未来进一步开展抗血小板药物的研究提供重要参考，也证明我国脑血管病在抗血小板治疗领域研究已走在了国际前列。

（国家神经系统疾病临床医学研究中心  潘岳松）