颅内动脉狭窄

颅内动脉狭窄是缺血性卒中的重要病因，在亚洲缺血性卒中患者中约是颅外动脉狭窄的2倍。目前对于颅内动脉狭窄的药物治疗未能达到理想的疗效。随着技术的进步，血管成形和支架置入术因其安全、可靠、损伤小、疗效肯定的优点，成为治疗颅内动脉狭窄的有效手段。颅内动脉狭窄是引起缺血性卒中的一个重要原因，而且较少出现警兆症状，多数患者不出现TIA而直接造成完全性卒中，尤其是位于远端的血管，侧枝循环少而不完全，卒中发生率更高。根据大样本人口学调查，约10%-29%的脑缺血事件是由颅内动脉粥样硬化引起的[1-2]。Marzewski等[3]报道，在平均随访3.9年内，颈内动脉颅内段狭窄病人的脑缺血事件率为27.3%，其中卒中发生率为15.2%，短暂性脑缺血发作（TIA）发生率为12.1%，并且认为颅内动脉狭窄预示了广泛的脑血管和全身系统的动脉粥样硬化病变，有更高的发生卒中甚至死亡的危险性。大量研究证实，颅内动脉狭窄存在种族差异，在亚洲人、黑人和西班牙裔人群中较为多见，其中约占亚洲人缺血性卒中病因构成比的33-51%，甚至更高[4-5]。Wong等[6]对705例香港威尔斯亲王医院连续收治的缺血性卒中病人检查发现，49%有大动脉闭塞，其中37%仅有颅内动脉病变，而仅有颅外动脉病变的为2.3%。Tan等[7]报 道了台湾根据TOAST分型的大动脉粥样硬化型卒中病人中，颅内血管病变发生率是颅外血管的2倍。虽然近年来有研究表明，我国颈动脉颅外段粥样硬化性狭窄 的发生率较过去有所提高，已逐步接近欧美国家水平，但是颅内动脉狭窄仍是我国缺血性卒中不容忽视的重要病因。因此，积极有效的治疗颅内动脉狭窄，对预防和 治疗卒中有着重要的意义。一、颅内动脉狭窄治疗现状目前针对脑动脉粥样硬化性病变的一、二级预防（控制血管危险因素、抗血小板、抗凝及抗高血压治疗等），对于颅内动脉病变的治疗未达到满意的疗效，即使进行上述正规治疗，仍有相当一部分病人再次发生脑缺血事件[1-2]。华法林—阿司匹林治疗症状性颅内动脉狭窄临床研究（WASID）的结果显示，在严格抗血小板聚集药物或抗凝药物治疗的情况下，基底动脉及椎动脉颅内段狭窄血管供血区的年卒中率分别为10.7%和7.8%[8]。随着颅外动脉狭窄血管内介入治疗不断发展，人们也开始尝试应用介入技术治疗颅内动脉狭窄，但在早期并不顺利。直到 近年来球囊导管和支架技术的不断发展，新的导管和支架的柔顺性和压缩能力得到改善，血管内介入技术治疗颅内动脉狭窄病例逐渐增多，引起人们的重视。 1980年Kerber等报道了首例颈动脉经皮腔内血管成形术（percutaneous transluminal angioplasty，PTA），同年Sundt等报道了2例基底动脉PTA，均获得成功。但是实际应用中发现PTA并发症多、疗效不确切，人们开始考 虑血管内支架置入术。1999年，Mori等报道了第1例椎基底动脉支架植入成功病例。2000年Gomez等首次报道了成功在大脑中动脉植入支架的病 例。多年研究表明，颅内血管成形和支架置入术的疗效明显好于单纯PTA，支架可以限制血管回缩和医源性动脉切割的范围，并且可以覆盖破损的内膜，减少单纯 PTA技术上的并发症[9-10]，血管成形和支架置入术成为治疗颅内动脉狭窄的有效手段。二、适应症目前颅内动脉狭窄介入治疗的研究还处于初步阶段，没有统一、规范、系统的操作指南和适应证。由于颅内动脉的结构和解剖学特点与颅外动脉和冠状动脉明显不同，因此颅内动脉狭窄不能完全参照颅外或冠状动脉的介入治疗方法。在现阶段颅内动脉的介入治疗推荐的适应症为[11]：1、有相应症状患者血管狭窄³50%，无相应症状患者血管狭窄³80%。 经相关检查，如数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）、氙-CT、单光子发射体层摄影（single photon emission computed tomography，SPECT）、正电子发射体层摄影（positron emission tomography，PET）、经颅多普勒（transcranial DopplerTCD）和MRI灌注加权成像（perfusion weighted imaging,PWI）等证明狭窄处有明显的血流动力学改变，狭窄远端未建立有效的侧支循环。2、治疗血管的参考直径>2mm。三、技术要点与颅外动脉相比，颅内动脉有其结构形态的特殊性：走行曲折，尤其是严重动脉硬化的血管；动脉壁较薄，缺乏弹性；处 于蛛网膜下腔的脑脊液中，周围无软组织包绕、支撑；发出许多穿支动脉供应脑实质深部，大多是终末动脉，侧枝循环不完善。正是颅内动脉这些特点，使得颅内动 脉狭窄血管内治疗难度增加，发生并发症的危险性增加，不能一味将颅外动脉血管内介入治疗技术生搬硬套用于颅内动脉。与颅外动脉介入治疗相比，颅内血管成形 和支架置入术有以下几个特点：1、麻醉方式：多数学者推荐颅内动脉介入治疗行全身麻醉。因为全麻可以最大限度保证手术的安全性，减少造影的运动伪差，缩短手术时间[12-13]。但是全麻可能造成脑血流量进一步降低，引起大脑缺血，尤其是治疗装置放置在病灶处时。所以对于严重狭窄的病灶，及由于血管过于扭曲可能造成血流阻断时，尤其要引起重视，在保证安全的前提下，缩短血流阻断的时间。2、输送系统的选择：与颅外动脉相比，颅内动脉迂曲明显且分支众多，使颅内大动脉相对固定的漂浮在脑脊液中。一些 小的穿支动脉直径只有250um甚至更小，它们深入脑实质深部。这些动脉在DSA下是看不见的，所以输送导管、导丝及支架时，容易导致血管撕脱，发生颅内 出血。所以要求输送系统有良好的柔顺性，能够通过迂曲的血管。若血管过度迂曲（尤其是颈内动脉虹吸段），输送系统通过困难，应当慎重，不可勉强进行[14]。3、支架的选择：由于颅内动脉特殊的解剖结构，要求支架释放精确性高；所需的释放压力低（一般不超过8atm）； 柔顺性能好（能通过迂曲的颅内动脉而到达靶血管），所以一般选择球囊扩张支架。合适的支架直径应等于或稍小于狭窄远端近段的正常血管直径，这样即可以使支 架保持足够的张力，维持血管腔的通畅；又可使支架嵌入血管壁，防止支架移位；同时也不至于因为支架直径过大而使动脉内膜剥脱或动脉破裂。3、血管保护装置的应用：因为血管保护装置最小直径一般在4mm左右，大于多数颅内动脉的直径。而且血管保护装置 若要起到良好效果，需要紧贴血管壁，甚至略扩张血管壁。即使直径大于4mm的颅内动脉（如颈内动脉颅内段），足够放置血管保护装置，但因为颅内动脉壁薄、 周围无支撑组织，释放血管保护装置或进行其它操作移动导管时，容易使血管保护装置移动，致动脉夹层，甚至破裂。所以在颅内动脉支架成形术中，一般不推荐使 用血管保护装置。4、残余狭窄的程度：颅内动脉狭窄支架成形术成功标准为复查造影显示残余狭窄≤20％，前向血流良好。介入治疗的 目的是减轻血管狭窄程度，增加血流量。而脑血流量与血管管腔半径成指数关系，即较小的管腔改变也能引起较大血流量改变。所以实际操作中不必追求完美的影像 学结果，20%或稍高的残余狭窄是可以接受的，否则极易使薄弱的颅内动脉破裂，造成严重的后果。四、并发症近年来，一些回顾性研究表明颅内血管成形和支架置入术在治疗颅内动脉狭窄方面取得良好的疗效[15-16]。研究表明，颅内血管成形和支架置入术在技术上成功率为85.7%-97.6%，失败原因多为血管扭曲，支架不能到位而放弃[17-19]。de Rochemornt等[20]报道了18例颅内支架置入术，术后狭窄率从82%（72%-97%）下降到16%（5%-40%）。可以看出颅内血管成形和支架置入术在减轻血管狭窄程度方面效果理想。但是一个前瞻性多中心研究发现在颅内血管成形和支架置入术后30天和1年内仍有相当高的卒中发生率，分别为6.6%和13.2%[21]。Kim等[17]报道大脑中动脉支架置入术并发症的发生率和死亡率分别为33.3%和8.3%。从中可以提示颅内血管成形和支架置入术的危险性仍应引起重视。颅内血管成形和支架置入术常见的并发症有以下几种：1、再狭窄：是颅内血管成形和支架置入术值得关注的一个重要问题。在颅外动脉，由于管径较大，即使发生支架内狭 窄，一般狭窄率较低，对血流动力学影响较小，可以忽略不计。颅内动脉则不同，即使管径轻微的改变，也会引起血液动力学明显的改变。支架置入过程中或多或少 都会损伤血管，引起平滑肌增殖、新生内膜化、内膜过度增生、血管重建，导致再狭窄。其它再狭窄可能机制包括血栓形成、血管回缩等。再狭窄的危险因素包括糖尿病、支架置入血管管径小、术后残余狭窄大于30%。再狭窄发生率各研究报道有所不同，大致与冠状动脉支架置入术后的再狭窄发生率相近[22]。Suh等[23]报 道在22个月随访期内，约6%的病人出现症状性再狭窄，约9%颅内动脉支架置入病人出现了无症状的再狭窄。多数再狭窄是无症状性的，这可能与支架置入后血 管扩张改善了脑供血有关。此外再狭窄速度缓慢，使机体有足够的时间建立起较好的侧枝循环；同时尽管有内膜过度增生，但重新形成的血管内膜较原有的粥样硬化 斑块光滑，所以对血液动力学影响不大，症状不明显。2、穿支动脉闭塞：颅内动脉尤其是大脑中动脉有许多穿支动脉向基底节区和脑干供血，而且这些动脉多为终末动脉，一 旦闭塞可能引起严重的脑梗塞。颅内动脉粥样硬化常发生在血管分叉部或紧邻分支血管开口部，所以支架置入后支架本身的网状结构难免会压迫或覆盖穿支动脉开 口。但是由于目前采用的球囊扩张支架的网孔都较大，编织支架的网丝较细，所以对于较重要的分支动脉（如豆纹动脉等）影响不大。有研究表明，如果支架网丝覆 盖穿支动脉开口50%，穿支动脉会保持通畅[24]。Lopes等[15]回顾性分析了10例病人，对比了 支架置入前后造影结果、临床特征，发现支架对一些重要的分支动脉无明显影响。另外，引起穿支动脉闭塞的因素还有“除雪机”效应（snow plowing effect），即动脉粥样硬化斑在支架、球囊切割、挤压、扩张作用下出现移位，进入并阻塞了穿支动脉[25]。3、血管破裂：是颅内血管成形和支架置入术最严重的术中并发症之一。术中血管破裂原因可能有：①支架选择过大；② 球扩支架的球囊扩张压力过大、过快；③颅内血管全部位于蛛网膜下腔，周围没有任何支撑组织，且管径小，加之长期动脉粥样硬化致血管本身结构不良，脆性增 加，在狭窄段置入支架并扩张释放时有潜在致血管破裂的风险。④操作过程动作粗暴，推进导管导丝动作不当。Suh等[23]曾报道血管内治疗症状性颅内动脉狭窄过程中，因导管刺破血管发生率为3%，表现为蛛网膜下腔出血，病人出现剧烈头痛。4、远端栓塞：颅内动脉介入治疗一般无法使用血管保护装置，增加了远端栓塞的风险。远端栓塞可以发生在手术的各阶段，是术中和术后急性缺血性卒中发生重要原因。远端栓塞可以引起严重的神经功能缺失，也可以无症状，这取决于侧枝循环代偿能力。其他常见的并发症还有血栓形成、血管痉挛、脑过度灌注综合征、支架移位、穿刺部位血肿等，与颅外动脉介入治疗类似。综上所述，颅内动脉狭窄血管成形和支架置入术安全、可靠、损伤小、疗效肯定等优点，逐渐得到人们的认可，成为治疗颅内动脉狭窄的重要方法。但是这项 技术仍处于初级阶段，在技术、材料、适应证、围手术期处理、远期预后，以及进一步降低并发症等方面还存在很多需要解决的问题，有赖于大样本多中心随机对照 研究的进行，以及神经介入医师技术的进步和经验的积累。